機械通氣是急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者最重要的支持手段， 具有改善氣體交換、 減少呼吸做功、 緩解呼吸肌疲勞之利， 但非生理的正壓通氣同時也具有導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺損傷（VILI）之弊。機械控制通氣（CMV）還有增加呼吸機相關(guān)性膈肌損傷（VIDD）的風險。

因此，臨床上應(yīng)依據(jù) ARDS 的嚴重程度，針對不同患者采取相應(yīng)的自主呼吸策略，在發(fā)揮自主呼吸有利效應(yīng)的同時避免加重肺損傷。

保留自主呼吸的「利」

機械通氣中，機械控制通氣（CMV）使跨肺壓不均一分布，以腹側(cè)最高、背側(cè)最低，不利于重力依賴性肺區(qū)的復(fù)張（1）。

生理負壓自主呼吸可促進肺內(nèi)血流向通氣程度較好的肺區(qū)分布。當存在較高自主吸氣作功時，肺內(nèi)灌注由非重力依賴區(qū)向重力依賴區(qū)分布。

自主呼吸能顯著改善 VA/Q 比例失衡。與 CMV 相比，自主呼吸能顯著改善 VA/Q 比例失衡（2）。即便是壓力支持下的正壓輔助自主呼吸也能明顯改善動脈氧合，減少肺內(nèi)分流（3）。

有研究發(fā)現(xiàn) VIDD 與脫機失敗、住院時間延長有關(guān)，而自主呼吸可有效避免 VIDD（4）。

自主呼吸可明顯改善腦部、脊髓、腸道尤其是黏膜 －黏膜上層的灌注。

在 APRV 下，自主呼吸有助于重力依賴性肺區(qū)的復(fù)張，同時減少了膈肌周圍肺區(qū)的周期性肺泡塌陷和復(fù)張。此外，與壓力控制通氣（PCV）相比，壓力支持下的正壓輔助自主呼吸能明顯減輕急性肺損傷時的組織學損傷、肺內(nèi)炎癥及纖維化形成（5）。

保留自主呼吸的「弊」

在吸氣需求強烈的情況下，過強的自主呼吸可使跨肺壓急劇增加，肺不張和肺內(nèi)炎癥反應(yīng)加重，從而加重了肺損傷（6）。

潮氣量過大可導(dǎo)致開放與陷閉肺泡交界區(qū)肺組織的剪切力增加， 誘發(fā)肺損傷、 加重肺內(nèi)炎癥反應(yīng)。

過強的自主呼吸在增加吸氣肌作功的同時，也增加了呼氣肌作功，后者促使膈肌向頭側(cè)運動，導(dǎo)致呼氣時胸膜壓增加、跨肺壓降低，進一步減少呼氣末肺容積，加劇了缺氧（7）。

機械通氣過程中，自主呼吸導(dǎo)致的人機不協(xié)調(diào)時有發(fā)生，可增加呼吸作功，惡化通氣狀態(tài)，導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定，加重肺損傷。

對于輕 / 中度 ARDS 患者，自主呼吸可通過增加膈肌活動度改善重力依賴區(qū)肺泡通氣，進而改善氧合。在 APRV 模式下，輕 / 中度 ARDS 保留自主呼吸可通過促進重力依賴區(qū)塌陷肺泡復(fù)張，進而改善重力依賴區(qū)肺泡通氣并改善氧合。

自主呼吸有助于改善輕 / 中度 ARDS 患者的通氣血流比例、減緩肺損傷，且自主呼吸比例越高肺損傷的減緩程度越明顯。自主呼吸越多全肺通氣血流比例越合理，同時應(yīng)變越?。?）。對輕 / 中度 ARDS，保留自主呼吸有諸多益處，為臨床上輕 / 中度 ARDS 患者保留自主呼吸提供了充分的理論依據(jù)，但臨床上保留自主呼吸的時機及程度仍需要臨床研究證實。

重度 ARDS 早期，過強的自主呼吸可能導(dǎo)致跨肺壓過大，應(yīng)力增加并導(dǎo)致肺損傷。對于輕度 ARDS 保留自主呼吸的益處，而重度 ARDS 過強的自主呼吸可使跨肺壓過高而加重肺損傷。重度 ARDS 患者早期充分鎮(zhèn)靜甚至肌松抑制自主呼吸可能有肺保護作用。

研究顯示，重度 ARDS 早期（48 小時）應(yīng)用肌松劑可降低患者 90 天病死率，縮短機械通氣時間，同時肌無力的發(fā)生并無明顯增加（9）。過強的自主呼吸可通過多種機制加重呼吸機相關(guān)肺損傷（10），跨肺壓的增加可能是導(dǎo)致肺損傷加重的重要因素之一。

體外膜氧合（ECMO）支持可實現(xiàn)重度 ARDS 患者早期自主呼吸，避免長期控制通氣導(dǎo)致的膈肌功能不全。ECMO 可通過 CO2 的排出，明顯降低通氣需求，降低重度 ARDS 患者的自主呼吸驅(qū)動。ECMO 聯(lián)合神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣（NAVA) 可自動根據(jù)二氧化碳分壓反饋調(diào)節(jié)潮氣量，保留重度 ARDS 患者早期自主呼吸 （11）。

總之，應(yīng)針對 ARDS 的嚴重程度權(quán)衡保留自主呼吸的利弊，對于輕 / 中度 ARDS，自主呼吸可能改善通氣血流比例，并延緩呼吸機相關(guān)膈肌功能不全的發(fā)生。因此，對輕 / 中度 ARDS 患者可考慮保留自主呼吸。而重度 ARDS 早期過強的自主呼吸可能加重肺損傷，應(yīng)充分震驚甚至肌松抑制自主呼吸。

作者：醫(yī)行天下
來源：丁香園