醫(yī)生對機械通氣患者進行的呼吸支持和呼吸管理，是通過呼吸機參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整來實施的。一般來說，初始通氣時是依據(jù)患者身材、疾病和病情、通氣需要等來預設(shè)呼吸機參數(shù)，以后則是依據(jù)通氣療效、動脈血氣、心肺監(jiān)測結(jié)果等來對參數(shù)進行調(diào)整。
 
不同醫(yī)生對同一個病人的機械通氣參數(shù)設(shè)置或許有不同，這可能取決于醫(yī)生的個人經(jīng)驗，但也正是通過對參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整來判斷一個醫(yī)生對呼吸機“玩轉(zhuǎn)”水平的高低。筆者始終在努力耕耘，今總結(jié)及復習了一些在設(shè)置調(diào)整呼吸機參數(shù)時常見的誤區(qū)，跟大家一起學習。
 
潮氣量
 
使用定容型通氣模式時，潮氣量（Vt）可以直接設(shè)置，那成人的預設(shè)潮氣量應(yīng)該是多少呢，筆者參閱了幾本專著，所得結(jié)果不盡相同，但大同小異（如下），一般我們設(shè)置潮氣量要跟呼吸頻率一起考慮，因為它們共同決定每分通氣量。
 

 
由上可見，成人的預設(shè)潮氣量并沒有嚴格的統(tǒng)一標準，中間值可能是8-12ml/kg，預設(shè)值只要不是太離譜就沒問難，然后再根據(jù)患者的臨床反應(yīng)、動脈血氣情況來進行調(diào)整，比如通氣不足，那么就可以相應(yīng)加大潮氣量或呼吸頻率，但同時也要控制氣道平臺壓。如果面對的是慢阻肺急性加重或急性呼吸窘迫綜合征的病人，那么預設(shè)值可能就要講究一些了。
 
另外，上述所講的ml/kg，指的是理想體重，而不是實際體重。臨床上把患者實際體重與潮氣量聯(lián)系起來的例子不勝枚舉。同樣身高180cm的一個大胖子（100kg）和瘦子（50kg），你覺得他們的潮氣量會是胖子大很多嗎？不是的。潮氣量的大小跟身高的關(guān)系更大，而不是體重，所以理想體重的計算也是根據(jù)患者身高和性別來計算，計算有具體公式，但我們更多做的可能是粗略地這樣估計：身高（cm）-105=理想體重（kg）。
 
呼吸頻率
 
一般情況設(shè)置呼吸頻率為12-20次/分，也有人認為是15-25次/分，但大同小異，這不是最關(guān)鍵點，因為我們肯定會根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和血氣來調(diào)整，而且呼吸頻率的設(shè)置不是孤立的，要根據(jù)潮氣量及分鐘通氣量一起考慮。那是不是說所有患者一上來就是把呼吸頻率設(shè)置在12-20次/分這個范圍內(nèi)呢？肯定不是。如果患者本身的呼吸頻率很快（氣促明顯），超過40次/分，那么我們設(shè)置的初始呼吸頻率就不要過低，否則容易人機對抗，此時可設(shè)置在30-35次/分，略低于自主呼吸頻率，以后隨著引氣促的原因去除，自主呼吸減慢，再逐漸減低設(shè)置的呼吸頻率。
 
吸氣流速
 
回想一下，你科室的呼吸機，大多時候設(shè)置的吸氣流速的波形是什么？峰流量又是多少？
 
先了解幾個概念，流速的單位是L/min，有時與流量名詞通用。流速的大小分為峰流速和平均流速，不要混淆。流速的波形有方波、遞減波、遞增波、正弦波。在方波中，峰流速與平均流速相等，而在遞減波中，峰流速遠大于平均流速。平均流速和送氣時間的乘積為潮氣量。
 
筆者剛接觸呼吸機時對這個參數(shù)（吸氣流速）的設(shè)置不大上心，認為一律用默認數(shù)值便可，這是很愚蠢、很菜鳥的做法。隨著在不同醫(yī)院、醫(yī)學網(wǎng)站跟同行交流，發(fā)現(xiàn)還是有很多人對吸氣流速的設(shè)定有認識誤區(qū)。我們知道，只有定容型通氣模式才需要和可以設(shè)置吸氣流速，而定壓型模式的吸氣流速只能監(jiān)測，不能預設(shè)，因為它由預設(shè)壓力、呼吸阻力和患者用力程度三者共同決定。
 
設(shè)置流速的同時需要選擇波形，波形可為遞減波或方波，不宜使用正弦波、遞增波等。為什么？理論上，在呼吸平緩的機械通氣患者可以選擇正弦波、遞增波、方波等（正常人平靜自然呼吸的波形近似正弦波），但實際上由于人工氣道、觸發(fā)靈敏度、呼吸機閥門的阻力等增加了呼吸阻力，延遲了送氣時間，故此時正弦波和遞增波并不合適。臨床上常用的吸氣流速，成人40-100L/min，平均是60L/min，也有人認為成人常用的流速應(yīng)在40-60L/min，但這樣說似乎并不很嚴謹。我們選擇流速的時候要結(jié)合波形考慮，一般情況下，方波流速可為40-60L/min，遞減波流速60-90L/min。遞減波60L/min和90L/min分別大約相當于方波的40L/min和60L/min。
                          
 
我們有時過于保守，吸氣流速可能偏小，這是不合理的。如果潮氣量足夠大，而吸氣流量不足，特別是吸氣初期流量不足，會導致呼吸肌做功增加和呼吸窘迫，比如給予患者500ml潮氣量，設(shè)定吸氣時間是1秒，那么吸氣流速最起碼是500ml/1秒=30L/min，但其實吸氣流速的設(shè)置要能保證吸氣時間≤1秒，事實上主動呼吸的患者的吸氣時間罕有需要超過1秒的，大多數(shù)僅需要0.7-1秒，所以需設(shè)置更高的吸氣流速。另外，對于慢阻肺急性加重的患者，我們會刻意適當?shù)匮娱L呼氣時間，從而保證呼氣完全、緩解氣體閉陷和降低內(nèi)源性PEEP，那如何延長呼氣時間？可以通過減慢呼吸頻率、縮短甚至消除吸氣末暫停時間等措施，也可以通過增加吸氣流速，比如從40L/min提升至60L/min甚至80L/min等。
 
把握以下原則：如果患者呼吸深快、氣道阻力大或內(nèi)源性PEEP高，應(yīng)選擇遞減波和較高峰流量；如果呼吸平緩、氣道阻力較低，可選用方波或遞減波，且峰流量偏低。如果患者充分鎮(zhèn)靜-肌松，采用控制通氣，那么對波形和流量無需過分強調(diào)。
 
總體而言，遞減波容易滿足吸氣初期的需要，同步性較好，更適合大部分患者，所以我們科室的呼吸機基本上都是默認的是遞減波。
 
吸入氧濃度
 
原則上，在SaO2>90%的情況下，應(yīng)盡量降低吸入氧濃度（FiO2）。因為我們大家都知道氧療的目標是改善低氧血癥，使PaO2>60mmHg或SaO2>90%便可，再繼續(xù)增加FiO2并不能增加療效，某些情況下可能反而增加副作用。雖然目前對氧濃度的安全界限尚無統(tǒng)一意見，但一般認為吸入氧濃度不宜超過50%，也有人說在1個大氣壓條件下吸入氧濃度低于60%的氧療是無害的，長時間吸入氧濃度高于60%可能氧中毒，如果吸入純氧，不應(yīng)超過24小時。我們在搶救危重患者，剛上機時往往給予短時間（比如30min）純氧，這是沒有問題的，如果因為過于擔心純氧的害處而禁止給予純氧則犯了另一種極端主義錯誤。再說，麻醉科用的麻醉機似乎都是給予病人純氧，而且一給就是幾個小時，也沒見誰因為這個而發(fā)生中毒。
 
而臨床上，似乎醫(yī)生無法容忍SaO2或SpO2低于96%，非得想法設(shè)法（增加吸入氧濃度或PEEP等）弄到100%才喜笑顏開。這樣說吧，現(xiàn)在我們做個動脈血氣，顯示患者PaO2為120mmHg，你除了開心以外，你會去降低FiO2嗎？可能不會，研究顯示也只有1/4的人會選擇降低FiO2處理。其實這是沒有必要的。即使是對于ARDS患者，目前也是推薦維持ARDS患者SpO288%-95%和PaO2 55-80mmHg便可，過高的FiO2可能會出現(xiàn)氧中毒而加重肺組織和其他臟器的損傷?？傊?，極端主義要不得，低氧血癥有害，但高濃度氧療或高氧血癥也是有害的。
 
插播一句，機械通氣時FiO2都是可以直接設(shè)置的，但這里不得不說一句，F(xiàn)iO2（%）=21+4X給氧流量（L/min）只適合用于鼻導管或鼻塞氧療時的吸氧濃度計算，不適合于面罩等情況，但在一些醫(yī)學網(wǎng)站甚至是專業(yè)論著中也會出現(xiàn)不分具體情況亂用公式的情況。
 
呼氣末正壓
 
這是個難題。我們應(yīng)用PEEP的主要目的是增加肺容積、提高平均氣道壓力、改善氧合，另外，PEEP還能抵銷內(nèi)源性PEEP，降低內(nèi)源性PEEP引起的吸氣觸發(fā)功。但是PEEP也會導致胸腔內(nèi)壓升高，導致靜脈回流減少、左心前負荷降低（這也未必是缺點）。
 
有人對PEEP抱以敬畏心理，能不用就不用，認為PEEP加重心臟負擔，減少回心血量和心排血量，應(yīng)盡量避免使用；初始使用呼吸機時，一般也不好立即使用，但過了一段時間后，可以從低水平（比如<5cmH2O）設(shè)置開始，依照需要逐漸升高。曾經(jīng)在醫(yī)學論壇與同行討論，有同行認為即使對于ARDS患者，也從不建議使用高于10cmH2O的PEEP，他有他道理，因為研究表明高PEEP雖然可能改善低氧血癥但未能改善ARDS的住院病死率，但亞組分析發(fā)現(xiàn)高PEEP能改善中重度ARDS患者住院病死率。事實上，2015年ARDS機械通氣指南（試行）建議可對中重度ARDS患者早期使用較高的PEEP的（>12cmH2O）。
 
但目前多認為PEEP好處多（如上述），只要沒有禁忌癥，可以常規(guī)使用3-5cmH2O的PEEP，再依據(jù)病情調(diào)整。比如慢阻肺導致呼吸衰竭患者，如果FiO2<0.5，能達到SaO2>90%的氧合目標則可不加或僅加用3-5cmH2O的PEEP，如果達不到上述氧合目標，可逐漸增加PEEP直至10-15cmH2O（一般情況下很少需要>15cmH2O），或者直至達到氧合目標。當然，我們在增加PEEP的時候要注意患者的血壓和氣道平臺壓的改變，如果增加PEEP，血壓無變化，氣道平臺壓的增加少于PEEP的增加，那么還可以大膽往前走，繼續(xù)增加PEEP（前提是尚未達到氧合目標），如果增加的PEEP明顯影響了血流動力學，出現(xiàn)了血壓降低，或者氣道平臺壓明顯升高（大于PEEP的增加），則不宜再增加PEEP，這種方法我們稱之為“摸著石頭過河”，臨床常用。
 
而如果是ARDS患者，機械通氣時均需加用中等水平以上的PEEP，但選擇最佳PEEP的方法比較困難。我們或許更常用的是ARDSnet研究中的方法（如下）。
 
 
參考文獻
1、朱蕾.機械通氣（第3版）
2、宋志芳.實用呼吸機治療學     
3、邱海波.ICU主治醫(yī)師手冊(第2版）
4、俞森洋.機械通氣臨床實踐
5、中華醫(yī)學會呼吸病學分會.急性呼吸窘迫綜合征機械通氣指南（試行）,2015